S'affilier au SPMT

Vous souhaitez vous affiler au SPMT, Service Externe de Prévention et Protection du travail. La démarche est très simple, il suffit de compléter le tableau ci-dessous. Dès que vous aurez envoyé le questionnaire, nos services pourront donner suite à votre requête.

Veuillez compléter un seul questionnaire par entreprise :

Dénomination de l'entreprise* :
Raison sociale et forme juridique (S.A., S.P.R.L., a.s.b.l., personne physique, ...)* :
Description de l'activité* :
Adresse du siège social (rue,numéro)* :
Code postal* :
Localité* :
Province* :
Représentant (nom et fonction) :
Nombre de travailleurs* :
Adresse du/des sièges d'exploitation :
Personne de contact (nom et fonction)* :
Email * :
Numéro de téléphone du contact* :
Numéro de fax du contact* :
N° Banque Carrefour Entreprise* :
N° O.N.S.S.* :
NACE-BEL :
N° T.V.A. :
N° Compte bancaire :
Vous avez un Conseiller en Prévention en interne:
Nom du Conseiller en Prévention :
Niveau du Conseiller en Prévention :

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